Depresja

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) depresja jest główną przyczyną niesprawności i niezdolności do pracy na świecie oraz najczęściej spotykanym zaburzeniem psychicznym. Choruje na nią w ciągu całego życia kilkanaście procent populacji osób dorosłych. Dwa razy częściej chorują kobiety. U co dziesiątego pacjenta zgłaszającego się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu innych dolegliwości występuje pełnoobjawowa depresja, a dwukrotnie więcej osób cierpi z powodu pojedynczych objawów tej choroby. Niestety ponad połowa przypadków pozostaje nierozpoznana, a spośród osób z rozpoznaną depresją jedynie 1 otrzymuje adekwatne leczenie. Z tego względu niezwykle ważna dla jest znajomość natury depresji i jej objawów oraz podstaw diagnostyki i leczenia tej choroby.

Depresja jest jedną z najczęściej diagnozowanych chorób psychicznych na świecie. W okresie jesienno-zimowym do gabinetów psychologów zagląda coraz więcej osób, które podejrzewa u siebie depresję. Niestety zbyt często jest mylona ze złym nastrojem, a osoby, które naprawdę potrzebują pomocy, nie zgłaszają się po nią. Jakie objawy mogą wskazywać na depresję?

Stopniowa utrata radości życia i odczuwania przyjemności, brak umiejętności cieszenia się rzeczami i wydarzeniami, które do tej pory były odczuwane jako radosne, aż do całkowitego zaniku tej umiejętności Chorego charakteryzują:

  • obniżenie nastroju i przeżywania, połączone ze zobojętnieniem („jest mi wszystko jedno, co się dzieje i co się stanie”)
  • poczucie pustki
  • czasami zmienny (labilny), drażliwy nastrój, trudność w jego kontrolowaniu oraz smutek (o głębokim i przenikliwym charakterze, odczuwany przez większość czasu)
  • trudny do kontrolowania płacz
  • niemożność panowania nad własnymi emocjami
  • impulsywność niezgodna z dotychczasowym zachowaniem

Ograniczenie aktywności życiowej, stopniowa utrata dotychczasowych zainteresowań, trudności w podejmowaniu różnych czynności i działań, aż do skrajnego ich zaniechania (abulia) – na przykład niemożność wstania z łóżka i wykonania najprostszych czynności higienicznych, jak ubranie się, umycie czy uczesanie. Chorego charakteryzuje:

    • stopniowa utrata energii życiowej i zmniejszenie wrażliwości na bodźce emocjonalne (apatia)
    • wzmożona męczliwość, przewlekłe zmęczenie i ograniczenie codziennej aktywności
    • czasami pobudzenie psychoruchowe – zwiększone napięcie wewnętrzne, niepokój oraz niemożność znalezienia sobie miejsca.

Myślenie depresyjne, polegające na pesymistycznej ocenie własnej przeszłości, teraźniejszości i przyszłości, utrata poczucia własnej wartości, zaniżona samoocena; chory czuje się bezwartościowy, niepotrzebny. Czasami cierpi na urojenia depresyjne (fałszywe sądy, w których prawdziwość pacjent wierzy, pomimo daremnych prób skonfrontowania go z rzeczywistością) dotyczące poczucia winy; chory czuje się grzeszny, karany, skazany; niekiedy urojenia dotyczą ubóstwa i braku jakichkolwiek perspektyw na przyszłość dla siebie i rodziny. Takie urojeniowe myśli stanowią bezwzględne wskazanie do konsultacji u psychiatry.

Lęk nie jest typowym objawem depresji, ale bardzo często jej towarzyszy. Pacjent odczuwa stale się utrzymujący lęk, trudno mu jednak określić, czego konkretnego się boi (lęk nieokreślony). Lęk niejednokrotnie ma charakter przewlekły, jego nasilenie stopniowo narasta i zmniejsza się (lęk wolno płynący), pacjent często odczuwa go fizycznie, na przykład jest umiejscowiony w klatce piersiowej.

Narastające poczucie utraty sensu życia, bezsens życia, poczucie beznadziejności, skłonność do rezygnacji, myśli o śmierci. Może to być pragnienie naturalnej śmierci („chciałbym usnąć i więcej się nie obudzić”, „proszę Boga o śmierć”, „chciałbym ulec jakiemuś wypadkowi”), a także myśli o samobójstwie. Myśli samobójcze pojawiają się często wbrew woli pacjenta, który stara się sobie z nimi radzić, ignorować je, ale z czasem staje się to coraz trudniejsze. W takich przypadkach pacjent „woła o pomoc”, m.in. informując o swoich myślach otaczające osoby. W skrajnych sytuacjach pacjent zaczyna planować, w jaki konkretny sposób popełni samobójstwo (tendencje samobójcze). Może być ono szczegółowo zaplanowane, ale też może mieć charakter impulsywny – nieplanowany i nagły. Myśli rezygnacyjne, o śmierci, o samobójstwie również są bezwzględnym wskazaniem do konsultacji psychiatrycznej.

W przebiegu depresji często występują też inne, mniej typowe dolegliwości, które często utrudniają właściwe rozpoznanie i mogą się przyczynić do błędów diagnostycznych. Wśród nich należy wymienić następujące grupy objawów:

      • Zaburzenie koncentracji uwagi, poczucie pogorszania się pamięci i funkcji poznawczych; zaburzenia te stopniowo ustępują wraz z postępującym leczeniem depresji i poprawą nastroju.
      • Zaburzenia snu; w depresji zaburzenia te często przejawiają się trudnościami w zasypianiu i utrzymaniu snu, sen jest płytki, przerywany. Charakterystyczne dla depresji jest również częste budzenie się w godzinach porannych (3.00–5.00 rano); w przypadku mniejszego nasilenia depresji chory może ponownie zasnąć, u osób z depresją o znacznym stopniu nasilenia ponowne zaśnięcie nie jest możliwe. Zaburzenia snu związane z depresją mogą również występować pod postacią nadmiernej senności zarówno w nocy, jak i w ciągu dnia. Choremu trudno się wybudzić ze snu nocnego i odnosi wrażenie, że „przesypia całą noc i cały dzień” z krótkimi przerwami.
      • Często obserwuje się zmniejszenie apetytu lub jego utratę. Pacjenci często zmuszają się do jedzenia, ponieważ wiedzą, że jedzenie jest konieczne, albo nie czują smaku. Towarzyszy temu czasem znaczna utrata masy ciała (kilka kilogramów w ciągu miesiąca). Jeśli jest odwrotnie, depresji towarzyszy nadmiernie łaknienie, objadanie się nietypowe dla dotychczasowych zachowań (zwłaszcza słodkimi pokarmami), co w połączeniu z brakiem aktywności fizycznej może prowadzić do zwiększenia masy ciała. W tej sytuacji mówi się o tak zwanej atypowej depresji.
      • Spadek libido (popędu seksualnego) – w depresji często obserwuje się brak zainteresowania seksem zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Zmniejszenie zainteresowania lub utrata zainteresowań sferą seksualną może nasilać depresyjne poczucie zmniejszenia własnej wartości, kobiecości, męskości i ogólnie atrakcyjności. A to z kolei zwrotnie wpływa na jeszcze większe osłabienie libido. Fakt, że życie seksualne nie sprawia przyjemności i nie daje satysfakcji, może dodatkowo nasilać przeżywanie depresji. Zaburzenia seksualne towarzyszące depresji najczęściej ustępują wraz z poprawą nastroju w wyniku leczenia odpowiednimi lekami
      • U kobiet mogą wystąpić zaburzenia cyklu płciowego i zaburzenia miesiączkowania.
      • Dla typowych postaci depresji charakterystyczne jest tzw. dobowe wahanie samopoczucia. Pacjenci zazwyczaj gorzej się czują w godzinach porannych i południowych, i bardzo trudno im rozpocząć dzień. Wieczorem mają wrażenie nieco lepszego samopoczucia i aktywności. W procesie postępującego leczenia depresji wieczorne godziny lepszego samopoczucia „wydłużają się” w kierunku najpierw godzin południowych, a potem rannych. Ale są też pacjenci z depresją, którzy lepiej się czują się w godzinach porannych niż wieczornych albo nie odczuwają dobowych wahań swojego nastroju.

Kiedy należy zalecić konsultację u psychiatry?

Wizyta u psychiatry jest konieczna zawsze wtedy, gdy stan zdrowia psychicznego budzi szczególny niepokój danej osoby lub osób z jej otoczenia.

Jeśli objawy depresji o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu utrzymują się przez 2–4 tygodni, niezależnie od wywołujących je przyczyn, wskazana jest konsultacja psychiatryczna. Jeśli ich nasilenie jest znaczne, konsultacja psychiatryczna powinna się odbyć jak najszybciej. Wizyta u psychiatry wskazana jest także wówczas, gdy objawy depresyjne utrzymują się zaledwie 2–3 dni, ale ich występowanie powtarza się często lub cyklicznie (np. co miesiąc).
Badania w kierunku depresji są uzasadnione między innymi w następujących stanach:

      • chroniczna (tj. trwająca ponad miesiąc) bezsenność, przewlekły ból, przewlekłe choroby somatyczne (np. cukrzyca, choroba niedokrwienna serca i stany przed- czy pozawałowe
      • niedoczynność i nadczynność tarczycy)
      • choroby neurologiczne (w tym udar mózgu)
      • niewyjaśnione objawy somatyczne
      • częste wizyty u lekarza nieprzynoszące diagnozy lub poprawy samopoczucia pacjenta
      • okres poporodowy
      • nadużywanie i uzależnienie od substancji psychoaktywnych
      • ciężkie stresujące wydarzenia życiowe.

Nawet w przypadku pojawienia się pojedynczych myśli samobójczych, nad którymi pacjent ma poczucie kontroli, bez tendencji samobójczych – bezwzględnie konieczna jest pilna konsultacja psychiatryczna oraz rozpoczęcie odpowiedniego leczenia i postępowania – niezależnie od czasu trwania objawów depresji. Nie zawsze osobę z myślami samobójczymi należy hospitalizować psychiatrycznie (lęk przed hospitalizacją jest częstą przyczyną unikania wizyty u psychiatry). Lekarz psychiatra, badając pacjenta, ocenia m.in. jego stan psychiczny, ryzyko samobójstwa, nasilenie myśli samobójczych i możliwości radzenia sobie z nimi, możliwości wsparcia otaczających osób. Ocenia także przebieg dotychczasowego leczenia i jego skuteczność oraz podejmuje decyzję co do jego dalszego leczenia w warunkach ambulatoryjnych lub zaleca hospitalizację psychiatryczną.
Nasilone myśli i tendencje samobójcze są stanem bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia. Należy wtedy bezwzględnie skierować pacjenta w trybie natychmiastowym do lekarza psychiatry w poradni zdrowia psychicznego lub innej ambulatoryjnej jednostce, a jeśli nie ma takiej możliwości, należy go bezpośrednio skierować do izby przyjęć szpitala psychiatrycznego. W tym przypadku nie jest koniecznie skierowanie na hospitalizację psychiatryczną.
Wśród czynników ryzyka samobójstwa należy wymienić przede wszystkim duże nasilenie poczucia beznadziejności. Inne cechy depresji, które wymagają szczególnej uwagi zarówno personelu medycznego, jak i osób z otoczenia chorego, to:

      • bezsenność
      • przewlekłe dolegliwości bólowe, choroby somatyczne i neurologiczne
      • duże nasilenie objawów depresji
      • objawy psychotyczne (np. urojenia katastroficzne, nihilistyczne – poczucie braku sensu i celu życia, hipochondryczne, grzeszności i potępienia)
      • pobudzenie psychoruchowe
      • nasilony lęk
      • nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych
      • istotne zaniedbania w wyglądzie i higienie osobistej
      • wystąpienie depresji w późniejszym wieku
      • czynniki społeczne i ekonomiczne (np. żałoba, osierocenie, problemy małżeńskie, frustracje związane z pracą lub szkołą, bezrobocie, zadłużenie, konflikt z rodzicami lub dziećmi, problemy mieszkaniowe, długi, problemy prawne, osamotnienie)
      • próby i tendencje samobójcze ujawnione w wywiadzie
      • samobójstwa wśród krewnych lub innych ważnych dla pacjenta osób.

Jakie są sposoby leczenia depresji?

Cel leczenia depresji stanowi uzyskanie ustąpienia objawów i przywrócenie funkcjonowania na poziomie poprzedzającym chorobę (remisja) oraz zapobieganie nawrotom. Pacjent podczas terapii powinien być partnerem. Lekarz powinien zachęcić go do samoobserwacji, formułowania własnych celów i zadawania pytań. Wszystko to służy lepszemu przestrzeganiu zaleceń i współpracy w procesie leczenia. Wybór metody i sposobu leczenia zależy także od preferencji pacjenta. Ważna jest również edukacja chorego i jego rodziny, obejmująca przyczyny, objawy, przebieg, czas trwania i następstwa tej choroby. Pacjent i jego bliscy powinni wiedzieć, jak istotne jest regularne przyjmowanie leków, ponieważ przerwa w leczeniu jest pierwszym krokiem do nawrotu. Do czasu uzyskania remisji objawów wizyty u lekarza powinny się odbywać nawet co 1–2 tygodnie, a następnie raz w miesiącu.

Leczenie depresji powinno być kompleksowe, tzn. łączyć metody farmakologiczne (właściwie dobrany lek/leki przeciwdepresyjne) oraz psychoterapię (i/lub inne formy terapii czy zajęć terapeutycznych) i psychoedukację.

Podstawowe metody terapeutyczne

Farmakoterapia

Farmakoterapia (leki przeciwdepresyjne) – leki dobiera się do objawów występujących u danego chorego, z uwzględnieniem profilu działań niepożądanych, chorób współistniejących oraz ewentualnych innych leków, które przyjmuje pacjent. Lekarz podejmuje decyzję wspólnie z pacjentem. Pacjenta trzeba poinformować, że leki przeciwdepresyjne nie uzależniają i powinien je przyjmować codziennie zgodnie z zaleceniami lekarza. Poprawa może być odczuwana dopiero po 2–4 tygodniach farmakoterapii. Prawidłowo prowadzone leczenie farmakologiczne daje zadowalającą poprawę u ok. 70% pacjentów już po pierwszej kuracji. U pozostałych pacjentów w przypadku braku poprawy zmienia się lek/leki przeciwdepresyjne i czasami wprowadza leki wspomagające z innych grup. Leków nie można odstawiać bez konsultacji z lekarzem, nawet w przypadku poprawy samopoczucia, gdyż może to spowodować wystąpienie objawów odstawianych i nawrót depresji. Łagodne działania niepożądane farmakoterapii są stosunkowo częste, ale zazwyczaj szybko ustępują. Należy ponadto pacjenta uprzedzić, że wystąpienie silniejszych lub bardziej kłopotliwych działań niepożądanych wymaga konsultacji z lekarzem. Obecnie dostępne są bardzo nowoczesne i bezpieczne preparaty, które można stosować przez długi czas. Część z nich nie wchodzi w reakcje z alkoholem, a przyjmowanie wielu z nich nie stanowi przeciwwskazania do prowadzenia pojazdów.

Psychoterapia i psychoedukacja

W epizodzie depresji szczególnie zalecana jest terapia poznawczo-behawioralna, skierowana na rozwiązywanie problemów, wspierająca. Często pacjenci, zwłaszcza na początku leczenia depresji, nie chcą lub nie mogą podjąć psychoterapii. Czasami też, już po poprawie stanu zdrowia psychicznego w leczeniu farmakologicznym, nie mają dalszej motywacji do kontynuacji takiej psychoterapii formy leczenia. Rzadko, w ściśle uzasadnionych przypadkach, leczenie depresji można rozpocząć od psychoedukacji (edukacji i rozmów z pacjentem na temat depresji) oraz/lub psychoterapii (i zajęć terapeutycznych) i zaczekać z włączeniem leczenia farmakologicznego. Jest to możliwe zwłaszcza w przypadku łagodnej depresji i depresji w przebiegu ciąży.

Fototerapia

Fototerapia to metoda o potwierdzonej skuteczności i dużym bezpieczeństwie, stosowana w przypadku depresji sezonowej, czyli występującej w okresie jesienno-zimowym i/lub zimowo-wiosennym. Polega na powtarzalnej ekspozycji na światło o określonym natężeniu.

Elektrowstrząsy

Elektrowstrząsy są skuteczną i bezpieczną metodą leczenia, zazwyczaj stosowaną w przypadku niepowodzenia prawidłowo prowadzonej farmakoterapii, także wtedy, gdy stan chorego wymaga interwencji, ale podanie leków jest przeciwwskazane, lub w sytuacji, gdy depresja i jej skutki zagrażają życiu pacjenta.

Dieta i aktywność fizyczna

Warto także zwrócić uwagę na odpowiednie odżywianie się i aktywność fizyczną. Regularne, umiarkowanie nasilone ćwiczenia fizyczne (tzn. takie, w czasie których pacjent może mówić, ale nie jest już w stanie śpiewać) mogą być skutecznym sposobem poprawy nastoju i wartościowym elementem skojarzonego leczenia depresji

    • Depresja jest chorobą, którą można i należy leczyć.
    • Depresję często można wyleczyć.
    • Ze względu na poważne konsekwencje objawów depresji nie można jej tej choroby lekceważyć.
    • Leczenie depresji powinno się rozpocząć jak najszybciej, pozwala to osiągnąć lepszy rezultat.
    • Decyzję o podjęciu leczenia i rodzaju terapii podejmują wspólnie lekarz i pacjent.
    • Leczenie z reguły nie jest bardzo uciążliwe.
    • Leczenie jest długotrwałe, dlatego bardzo ważna jest współpraca lekarza z pacjentem i edukacja dotycząca przestrzegania zaleceń.

mgr Emilia Pietrzycka, NZOZ Bacieczki